Lääkkeitä korvataan kolmessa eri ryhmässä:
- Peruskorvaus 35 % lääkkeen hinnasta.
Alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta
Ylempi erityiskorvaus 100 %, omavastuu 3 euroa
Peruskorvauksen saa näyttämällä Kela-korttia.
Korvauksen edellytyksenä on, että lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut lääkkeelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Markkinoilla on myös reseptilääkkeitä, joista ei saa korvausta.
Lääkkeitä korvataan enintään kolmeksi kuukaudeksi kerrallaan ja mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. Jos lääkkeitä tarvitaan pidemmäksi ajaksi, tulee ottaa yhteyttä Kelaan.
Korvausta ulkomailla syntyneistä lääkekuluista voi joissakin tapauksissa anoa jälkikäteen Kelasta.
Lääkärin B-lausunto
Henkilön tulee toimittaa Kelaan lääkärin B-lausunto tai vastaava saadakseen erityiskorvauksen lääkkeistä. Kela korvaa lääkkeistä aiheutuneita kuluja vasta siitä päivästä lähtien, kun lääkärinlausunto on saapunut sinne. On siis hyvä ottaa lääkekorvaukset puheeksi lääkärin kanssa heti.
Omavastuiden maksukatto
Korvattavien lääkkeiden omavastuuosuus kartuttaa maksukattoa, joka alkaa uudelleen jokaisen kalenterivuoden alusta. Vuonna 2013 maksukatto on 670 euroa. Maksukaton ylittäneistä lääkeistä asiakas maksaa 1,50 euroa/lääke.
Kela seuraa lääkeostoja apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun maksukatto on ylittynyt, Kela lähettää tästä tiedon kotiosoitteeseen. Se on esitettävä apteekissa Kela-kortin lisäksi.
Maksukattoa eivät kartuta lääkkeet, joista ei saa sairausvakuutuskorvausta.
Lääkevaihto ja viitehinta
Lääkärin määräämä lääke voidaan apteekissa vaihtaa halvempaan vastaavaan valmisteeseen. Vaihto tehdään sellaisten lääkevalmisteiden kesken, jotka sisältävät samaa lääkeainetta ja ovat teholtaan ja turvallisuudeltaan vastaavia.
Lääkkeiden korvattavuuteen vaikuttaa viitehintajärjestelmä. Se koostuu viitehintaryhmistä, jotka muodostuvat keskenään vastaavista, samaa lääkeainetta sisältävistä korvattavista lääkevalmisteista. Viitehintaryhmälle asetettava viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella ryhmään kuuluvalle lääkkeelle maksetaan korvaus. Jos lääke ei kuulu viitehintajärjestelmän piiriin, Kela maksaa korvauksen lääkkeen myyntihinnasta.
Lääkevaihdosta voi myös kieltäytyä ja ostaa viitehintaa kalliimman lääkkeen. Tällöin korvauksen saa vain viitehintaan asti. Viitehinnan ylittävä osuus tulee siis maksaa itse, eikä erotus kartuta lääkkeiden vuotuista omavastuuosuutta.
Lääkäri voi kieltää hoidollisin tai lääketieteellisin perustein lääkkeen vaihdon edullisempaan valmisteeseen tekemällä siitä merkinnän reseptiin. Tällöin potilas saa korvauksen lääkärin määräämästä lääkkeestä ja omavastuuosuus kartuttaa vuotuista lääkkeiden maksukattoa.
Päivitetty 5.3.2013
