Sydänliitto

”Useat toisistaan riippumattomat todisteketjut viittaavat tulehdukseen avainsäätelijänä, joka yhdistää lukuisat ateroskleroosin [valtimotaudin] ja sen komplikaatioiden riskitekijät valtimoiden muuntuneeseen toimintaan”, kirjoittivat Libby, Ridker ja Hansson arvovaltaisessa katsauksessaan muutama vuosi sitten.

”Solubiologian aikakausi syrjäytti liian yksinkertaisen käsityksen ateroomasta rasvajätteen passiivisena varastoitumisena valtimon seinämään.” Modernit tutkimusmenetelmät ”osoittivat suuren kolesterolipitoisuuden kriittisen merkityksen ja tukivat myös käsitystä elimistön immuunipuolustuksen osuudesta valtimotaudin synnyssä.”

Lukuisista valtimotaudin kehittymiseen liittyvistä solutyypeistä mainittakoon tässä vain monosyytti-makrofagit. Veressä kiertävistä valkosoluista 3–8 prosenttia on monosyyttejä. Verenkierrosta ne siirtyvät kudoksiin, joissa niistä tulee muun muassa makrofageja. Nimi tulee kreikan kielestä ’suursyömäri’, suomeksi syöjäsolu. Ne ottavat sisäänsä ja hajottavat taudinaiheuttajia ja niiden jäänteitä sekä kuolleita soluja.

Valtimotaudin ja tulehduksen yhteys alkaa jo aivan taudin alkumetreillä – itse asiassa jo starttiin valmistauduttaessa. Veren suuri kolesterolipitoisuus valikoi monosyyteistä erityisen ärhäkät alalajit. Ne kiinnittyvät verisuonten sisäpintaan, josta ne ovat valmiina siirtymään suonen seinämässä kehittyvään taudinpesäkkeeseen.

Valtimon seinämässä makrofagit syövät sinne joutunutta ja muuntunutta kolesterolia, jonka ne kokevat vieraaksi kuten bakteerit tai virukset. Ne ovat niin tunnollisia siivoojia, että täyttyvät kolesterolilla, jolloin niitä mikroskoopissa näkyvän ulkomuotonsa vuoksi kutsutaan vaahtosoluiksi. Vaahtosolujen kertyessä niistä muodostuu valtimotaudin varhaisaste, rasvajuoste. Ennen kolesteroliin tikahtumistaan makrofagit lähettävät kemiallisia signaaleja, jotka houkuttelevat paikalle lisää tulehdussoluja ja muita solutyyppejä. Pyörä pyörii ja johtaa aikojen kuluessa valtimon ahtautumiseen.

Tulehdus, joka muhii valtimon seinämässä, voidaan todeta verikokeilla, joista tunnetuin on herkkä CRP. Se voidaan nykyään määrittää rutiinilaboratoriossa, mutta sen merkitys yksilötason riskinarvioinnissa on vakiintumaton.

Onko tiedolla tulehduksesta ja valtimotaudista käytännön merkitystä? On, sillä ravinto, joka sisältää paljon hedelmiä ja vihanneksia, kokojyvätuotteita sekä enemmän pehmeää kuin kovaa rasvaa, on tulehdusta vähentävä verrattuna ”länsimaiseen” ruokavalioon. Ruotsalaistutkimuksen mukaan tällainen ”välimerellinen” ravinto voidaan hyvin koostaa perinteisistä pohjoismaisista ruoka-aineista. Myös liikunnalla on tulehdusta vähentävää vaikutusta.

Hoitamattomat hampaat ja ikenet ovat merkittävä tulehduspesäke, pahimmillaan kuin kämmenen kokoinen märkivä ihoalue. Sairas suu on kiistaton valtimotaudin riskitekijä. Varsinaiset tulehdustaudit, kuten nivelreuma ja psoriasis, ovat myös riskiä lisäävä tekijä, ja on viitteitä, että niiden hyvä hoito on tässäkin suhteessa hyödyllistä.

Liika sisäelinten ympärille kertyvä rasva – siis aikamme riesa, keskivartalolihavuus – on myös tulehdusaineita syytävä tehdas.

Laajaan käyttöön soveltuvista lääkkeistä statiineilla on todistetusti suonenseinämän tulehdusta ja veren tulehdusarvoja vähentävää vaikutusta. Tämä välittynee suurelta osin kolesterolivaikutuksen kautta, mutta statiineilla on myös suoraa eräiden tulehdustekijöiden syntyä estävää vaikutusta.

Joskus uusista asioista innostutaan niin, että vanhat uhkaavat aiheetta jäädä varjoon. Latteus ”ei kolesteroli vaan tulehdus” ei saa alan huippututkijoiden tukea. Juhlaluennossaan yksi alan huipuista, edellä mainittu Göran K. Hansson veti yhteen: ”Nykyään ajatellaan, että valtimotaudin tapahtumaketju alkaa, kun LDL kertyy verisuonen sisäkerrokseen, aktivoi sisäpintaa verhoavat solut ja houkuttelee paikalle monosyyttejä ja T-soluja. Monosyytit erilaistuvat makrofageiksi, jotka ottavat sisäänsä [kolesterolia sisältäviä] lipoproteiineja ja päätyvät vaahtosoluiksi.”

Ellet tiedä, mikä on ”ärse”, älä huoli. Lue eteenpäin.

Joskus kysytään, miksi valtimotauteja ehkäistään ja hoidetaan hoitamalla kolesterolia. Suonen seinämässähän on tulehdus. Miksei hoideta tulehdusta?

Tulehdus on Elias Lönnrotin sepittämä uudissana. Latinaksi se on inflammatio, kantasanasta flamma ’liekki’. Tulehtunut kohta on siis kuin tulessa. Lääkärikoulussa kaikki oppivat tulehduksen viisi oiretta: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa (punoitus, turvotus, kuumotus, kipu, toiminnanvajaus).

Erästä lääkäriä harmitti – ei kun ärsytti – sekaannus, joka johtuu siitä, että sana tulehdus tarkoittaa sekä tartuntatulehdusta (infektio) että kudosreaktiota (inflammaatio). Hän ehdotti, että tulehdus varattaisiin edelliselle ja jälkimmäiselle tulisi uudissana, ärse. Ehdotus ei saanut riittävää kannatusta, tai sanotaanko, ottanut tulta.

Mutta siis: miksei hoideta suonenseinämän tulehdusta?

Kyllä hoidetaankin. Asetyylisalisyylihappo (ASA, ”aspiriini”) pienenä sadan milligramman annoksena on valtimotaudin rutiinihoitoa. ASA on alun perin kipu-, kuume- ja tulehduslääke. Aikanaan reumaan liittyvää niveltulehdusta hoidettiin isoilla, usean gramman ASA-annoksilla, niin että korvat soivat (ASA-myrkytyksen ensimmäinen oire). Nykyään vähemmän haitalliset lääkkeet ovat täysin korvanneet tämän hoidon.

Pieni ASA-annos on kuitenkin heikko tulehduslääke, Hyödyllisen vaikutuksen katsotaankin johtuvan veren hyytymistä estävästä vaikutuksesta. Tätä tukee se, että klopidogreeli (alkuperäiseltä nimeltään Plavix) on yhtä tehokas kuin ASA, vaikka sillä on pelkkä hyytymisen estovaikutus, ei tulehdukseen liittyvää.

Tulehduskipulääkkeet (ibuprofeeni ”burana” ja monet samantapaiset) ja uudemmat koksibit ovat tehokkaita tulehduslääkkeitä, mutta eivät pure valtimotauteihin. Päinvastoin: niitä pitkään säännöllisesti käytettäessä sydäninfarktin riski hiukan suurenee. Tämä johtunee siitä, että ne ovat hehtaaripyssyjä: tulehdusvaikutuksen lisäksi ne häiritsevät verisuonen seinämän hyödyllisiä toimintoja, kuten hyytymän estoa ja suonten laajenemiskykyä.

Kortisonijohdokset ovat kovia tulehduslääkkeitä, mutta niillä on liikaa haittavaikutuksia, jotta niitä voisi edes ajatella yleisen valtimokovettumistaudin hoitoon. Niitä tosin käytetään – on pakko käyttää – harvinaisissa vakavissa verisuonitulehduksissa, vaskuliiteissa. Niissä tulehduksen syy on epäselvä toisin kuin tavallisessa valtimotaudissa, jossa syy on kolesterolin aiheuttama ärsytys – ärse!

Pitkäaikaisiin reumaattisiin niveltulehduksiin ja vaikeaan psoriasikseen liittyy noin puolitoistakertainen valtimonkovettumistaudin riski (sekä harvemmin varsinaisia vaskuliitteja, mutta se on siis eri juttu). Valtimotaudin ilmentymät, kuten sydäninfarkti, ovatkin reumaatikkojen johtava ennenaikaisen kuoleman syy. Taustalla olevat tekijät saattavat olla moninaisia, niiden joukossa tulehduskipulääkkeiden ja kortisonin runsas käyttö. Todennäköisesti keskeinen merkitys on elimistönlaajuisella tulehdustilalla, jonka arvellaan pahentavan kolesterolin käynnistämää verisuonen seinämän tulehdusta.

Nykyaikainen reuman hoito, jossa tähdätään tulehduksen tehokkaaseen hoitoon heti alkuvaiheessa, todennäköisesti estää myös valtimotaudin kehittymistä ja parantaa kokonaisennustetta. Peruslääkkeisiin kuuluu pieni annos metotreksaattia, joka alun perin (suurempina annoksina) oli ja on edelleenkin solunsalpaajalääke syöpään.

Paul Ridker, joka on valtimonkovettumistautiin liittyvän tulehduksen pioneereja, on ehdottanut tutkimusta, jossa pientä metotreksaattiannosta verrattaisiin lumelääkkeeseen valtimotautipotilailla, joiden tulehdusarvo (herkkä CRP) on koholla – tietenkin vakiintuneiden hoitojen, kuten statiinin, ohella. En ole kuullut, että tutkimus olisi saanut rahoitusta tai päässyt käyntiin. Ajatus on aika hurja, koska metotreksaatilla on paljon haittaoireita, ja muiden sivuvaikutusten takia verenkuvaa on seurattava kuukausittain sekä maksan ja munuaisten toimintaa 1–3 kuukauden välein.

Mutta tehokas ja käyttökelpoinen valtimonkovettumistautiin liittyvän tulehduksen hoito on olemassa: kolesterolilääke statiini. Miksi näin on, ja miksi kolesteroli tulehduttaa suonenseinämän, siitä enemmän toisella kertaa.