Sydänliitto

Suhtautuminen lipidiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden käyttöön on läpikäynyt perusteellisen uudelleen arvioinnin 1990-2000-luvuilla. Aiemmin ajateltiin, että on fysiologinen rasva-aineenvaihdunnan häiriö, dyslipidemia, jota hoidetaan ruokavaliolla ja tarvittaessa lääkkeillä. Nykyään nähdään, että hoidon kohteena on tavallista suurempi valtimotautien riski, jonka arvioinnissa kolesteroli- ja muut lipidiarvot ovat yksi osatekijä.

Geneettiset dyslipidemiat

Toki edelleen on aineenvaihduntasairauksia, joiden hoito on samalla valtimotautien riskin pienentämistä. Selvimpiä ovat taudit, joiden geneettinen tausta tunnetaan. Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) on häiriö, jossa geenivirhe tekee solujen LDL-reseptorit osittain (heterotsygootit) tai harvemmin kokonaan (homotsygootit) toimimattomiksi. LDL-hiukkaset eivät pääse soluihin, jolloin niiden pitoisuudet veressä kasvavat. LDL tunkeutuu valtimoiden seinämiin ja sen kuljettama kolesteroli käynnistää siellä ateroskleroottiseen valtimotautiin johtavan tapahtumaketjun. Kirjallisuuden mukaan FH:n esiintyvyys on 1:500, joten Suomessa pitäisi olla 10 000 potilasta. Vain noin puolet tästä määrästä on löytynyt, joten joko diagnosoimattomia tapauksia on edelleen tai sitten väestössämme esiintyvyys on odotettua pienempi.

Toinen, hyvin harvinainen perinnöllinen dyslipidemia on tyypin III hyperlipidemia. Sen taustalla on apolipoproteiini E:n tyyppi 2/2, joka yhdessä epäsuotuisien ympäristötekijöiden kanssa saa aikaan tyypillisen häiriön, jossa sekä kolesteroli- että triglyseridiarvot ovat suuret.
'Familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH) on häiriö, jossa suvussa vaihtelevat suuret kolesteroli- tai triglyseridiarvot tai molemmat. Myös yksilöillä rasvahäiriön tyyppi voi vaihdella ajan mittaan. FKH:lle ei ole löydetty yksittäistä geenivikaa, vaan kyse lienee usean geenin yhteisvaikutuksesta. Diagnoosi on vaikea, koska yksiselitteistä testiä ei ole, vaan tarvittaisiin työläs sukuselvittely. Tästä syystä taudin yleisyyskään ei ole tarkkaan tiedossa, mutta se lienee geneettisistä dyslipidemioista tavallisin. Tärkein diagnostinen vihje on suvussa esiintyvä varhainen valtimotauti.

Valtimotautiriskin arvio

Valtimotautipotilaiden enemmistö ei kuitenkaan sairasta edellä mainittuja häiriöitä. Heidän kolesteroliarvojensa jakauma menee vahvasti päällekkäin terveenä säilyvän väestön kanssa. Pelkkä kolesteroliarvo ei olekaan hyvä riskin mittari. Esimerkiksi 60-vuotiaalla miehellä, jonka kolesteroliarvo on 5 mmol/l, mutta joka tupakoi ja jonka verenpaine on korkea, on kymmenen kertaa suurempi sairastumisriski kuin samanikäisellä naisella, jonka kolesteroliarvo on 8 mmol/l.

Terveiden henkilöiden riskinarvioon on käytettävissä epidemiologisiin tutkimuksiin perustuvia työkaluja. Suomen oloihin soveltuu parhaiten FINRISKI, joka arvioi kymmenen vuoden sydäninfarkti- ja aivohalvausriskin käyttäen ennustemuuttujina ikää, sukupuolta, tupakointia, kokonais- ja HDL-kolesterolia, diabetesta ja sukutaustaa. Suuren vaaran rajaksi on sovittu 10 %:n yhteinen riski. Nuorilla henkilöillä kymmenvuotisriski jää aina pieneksi, joten aikaskaalaa on syytä laajentaa tai verrata riskiä samanikäisten vastaavaan, johon FINRISKI myös tarjoaa välineet.
Jo valtimotautiin sairastuneilla erillistä riskinarviota ei tarvita, koska heillä uusien taudinkohtauksien vaara on ilman muuta suuri. Sama koskee diabeetikoita, erityisesti yli 40-vuotaita ja niitä, joilla on diabeettinen munuaissairaus tai muita riskitekijöitä.

Statiinit

Ylivoimaisesti tärkein lipidilääkkeiden ryhmä on statiinit. Ne vaikuttavat estämällä solunsisäisen kolesterolisynteesin avainentsyymin toimintaa. Solut tarvitsevat kolesterolia muun muassa kalvorakenteidensa osana. Kolesteroli on pieninä määrinä elämälle välttämätön; siksi sen saatavuus on varmistettu kaksinkertaisesti. Solut voivat valmistaa kolesterolinsa itse tai ne voivat ottaa sen veriplasmassa kiertävistä LDL-hiukkasista lisäämällä solukalvon LDL-reseptorien määrää. Kun synteesi on jarrutettu statiinilla, reseptorivälitteinen sisäänotto lisääntyy, ja veren kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuudet laskevat. Koko elimistön kolesterolitasapainon kannalta maksa on tärkein elin.

Statiinit pienentävät kiistatta sydäninfarkti- ja aivohalvausriskiä ja niistä johtuvaa kuolleisuutta. Viiden vuoden aikana kokonaiskuolleisuus vähenee noin 10 % henkilöillä, joilla verisuonitaudit ovat keskeinen kuolinsyy. Sairaustapahtumat vähenevät noin viidenneksen LDL-kolesteroliarvon laskiessa statiinin avulla yhden millimoolin litrassa. Tehokkaammalla hoidolla riski pienenee vielä enemmän.

Statiinien tuoma hyöty ei riipu lähtövaiheen kolesteroliarvosta, iästä eikä sukupuolesta. Miksi statiineja ei sitten anneta kaikille, "lisätä vesijohtoveteen" kuten leikillisesti sanotaan? Siksi, että suhteellisen riskin alenema (esimerkiksi sairastumiset vähenevät 20 %) on merkityksetön silloin, kun riski on valmiiksi pieni. Siksi statiinit on varattu suuren valtimotautiriskin henkilöille. Hoito ei tietenkään ole mielekäs, jos jokin muu sairaus jo määrää elämän ennusteen. Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa statiinien ei ole voitu osoittaa parantavan ennustetta. Pitkälle edennyttä munuaistautia sairastavilla näyttö on ristiriitaista. Aivoverenvuodon sairastaneilla statiineista saattaa tuoreen mutta epäsuoran näytön perusteella olla jopa haittaa.

Statiinihoitoon voi liittyä lihassivuvaikutuksia. Niitä voi olla vaikea erottaa muutenkin tavallisista lihasvaivoista. Tyypillistä on suurten lihasryhmien kipu ja jopa heikkous. Neljällä prosentilla väestössä on geenimuunnos, joka hidastaa statiinien aiheenvaihduntaa. Se altistaa liian korkeille pitoisuuksille ja haitoille. Vakavat lihassivuvaikutukset ovat harvinaisia, mutta jopa rabdomyolyysi ja siihen liittyvä munuaisvaurio ovat mahdolliset. Tällöin on yleensä kyse haitallisesta lääkkeiden yhteisvaikutuksesta. Yleisyydeksi on arvioitu 1:20 000. Vaikeat lihassivuvaikutukset voidaan todeta selvästi kohonneena CK-entsyymin arvona, mutta subjektiivisesti kiusallisia haittoja voi esiintyä ilman entsyyminousua.

Maksaentsyymien arvot nousevat muutamalla prosentilla statiinihoidossa olevista. Kyse on ilmeisesti maksasolujen aineenvaihdunnan muuttumisesta, joka ei johda kudosvaurioon. Äskettäin osoitettiin, että metaboliseen oireyhtymään liittyvän rasvamaksan aiheuttamat entsyymimuutokset kohenevat statiinihoidon aikana.

Taulukossa luetellaan Suomessa tammikuussa 2012 käytössä olevat statiinit ja niiden annokset.

Fibraatit

Fibraattien vaikutus perustuu tumareseptori PPAR-alfan estoon. Pääasialliset vaikutukset ovat triglyseridiarvon pieneneminen ja HDL-kolesterolipitoisuuden suureneminen. Fibraateilla on jonkin verran näyttöä valtimotautitapahtumien vähenemisestä. Monimuotoisessa lipidihäiriössä statiinin ja fibraatin yhteiskäytöllä on teoreettisia etuja, mutta lisähyötyä pelkkään statiiniin verrattuna ei ole vakuuttavasti osoitettu. Myös haitalliset yhteisvaikutukset ovat mahdollisia. Suomessa saatavilla olevat fibraatit ovat betsafibraatti, gemfibrotsiili ja fenofibraatti.

Etsetimibi

Etsetimibi on viimeksi markkinoille tullut lipidilääke. Se estää varsin spesifisellä mekanismilla kolesterolin imeytymistä suolesta. Kyse ei ole pelkästään ravinnon sisältämästä kolesterolista, koska kaksi kolmannesta suolessa olevasta kolesterolista on maksan sinne erittämää. Etsetimibi siis katkaisee kolesterolin enterohepaattisen kiertokulun. Yksinään käytettynä etsetimibin kokonais- ja LDL-kolesteroliarvoja alentava vaikutus on melko vaatimaton, koska elimistö kompensoi vähentyneen imeytymisen lisääntyneellä synteesillä. Yhteiskäytössä statiinin kanssa etsetimibi on tehokas, koska lääkkeiden vaikutusmekanismit täydentävät toisiaan. Päästään jopa 60 %:n LDL-kolesterolin alenemaan. Suuri kliininen tutkimus yhdistelmähoidon hyödyistä valtimotautitapahtumien suhteen pelkkään statiiniin verrattuna on käynnissä.

Nikotiinihappo

Nikotiinihappo eli niasiini on vanhimpia lipidilääkkeitä. Se keksittiin jo 1950-luvulla. Kyseessä on sama aine, joka tunnetaan B3-vitamiinina, mutta noin tuhatkertaisena annoksena. Nikotiinihappo pienentää kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia ja nostaa HDL-kolesteroliarvoa. Runsaat sivuvaikutukset ovat estäneet alkuperäisen lääkemuodon käyttöä. Uusi, paremmin siedetty valmiste on parhaillaan kliinisen tutkimuksen kohteena.

Sappihappoja sitovat resiinit

Resiinit olivat tehokkain kolesterolilääke kunnes statiinit tulivat markkinoille. Ne vaikuttavat suolensisäisesti estämällä sappihappojen takaisinimeytymistä. Koska kolesteroli on sappihappojen synteesin lähtöaine, maksa joutuu käyttämään enemmän kolesterolia ylläpitääkseen riittävän sappihappojen määrän. Resiinit aiheuttavat vatsavaivoja ja monien mielestä jauhemuotoinen valmiste (kolestyramiini) on epämiellyttävä ottaa. Käytettävissä on myös tablettimuotoinen kolesevelaami, mutta se on kallis ja sairausvakuutuksessa peruskorvattava vain FH-taudissa kun muilla lääkkeillä ei ole saatu tyydyttävää hoitotulosta. Resiinien käyttö on nykyään vähäistä.

Statiinit ja niiden annokset. Lähde. Käypä hoito, Dyslipidemiat

04.01.2012