Sisältöön Sivukartta Palaute Tulosta

Sydänliitto

 
 
 
 
 

Eteisvärinä

Eteisvärinä, "flimmeri" (ruots. förmaksflimmer, engl. atrial fibrillation, lat. fibrillatio atriorum, ICD-10 diagnoosinumero I48) on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Suomessa eteisvärinäpotilaita on arvioitu olevan noin 100 000. Luku on kasvamassa lähinnä väestön ikääntymisen vuoksi. Kasvun määrää riippuu siitä, miten hyvin hoidetaan sydänsairaudet ja niiden vaaratekijät.

Mikä eteisvärinä on?

Normaalissa sydämen rytmissä (sinusrytmi) pumppaus on järjestäytynyttä: eteiset aktivoituvat ja supistuvat auttaen kammioita täyttymään, sopivan viiveen jälkeen kammiot aktivoituvat ja supistuvat pumpatakseen verta elimistöön. Rytmi on säännöllinen ja sykkeen tiheys noudattaa tarkoituksenmukaisesti verenkierron tarpeita.

Eteisvärinässä eteisten sähköinen toiminta on järjestäytymätöntä ja tiheää (300-400 kertaa minuutissa). Eteiset eivät supistele vaan "värisevät". Osa eteisten sähkösysäyksistä välittyy kammioihin. Niiden syke on epäsäännöllistä ja hoitamattomana usein tiheää: pulssi on tyypillisesti 120-160 minuutissa.

Eteisvärinässä sydän siis sykkii epäsäännöllisesti ja usein tiheästi. Valtimopulssi on tunnusteltaessa (esimerkiksi ranteesta) epäsäännöllinen ja lisäksi epätasainen, millä tarkoitetaan sitä, että pulssin voimakkuus vaihtelee lyönnistä toiseen.

 

Milloin tulee epäillä eteisvärinää?

Epäsäännöllisen rytmin voi aistia sydämentykytyksenä, mutta kaikilla tällaisia tuntemuksia ei ole, eikä kaikki tykytyksen tunne johdu eteisvärinästä.

Eteisvärinä heikentää sydämen pumppaustehoa, jolloin ihminen hengästyy ja väsyy liikkuessaan aikaisempaa herkemmin. Tämä ei ehkä herätä huomiota, jos aktiivisuus on muutenkin vähäistä.

Niinpä eteisvärinä todetaan sattumalta, esimerkiksi lääkärintarkastuksessa, joka neljännellä sitä sairastavalla. Valitettavasti myös vakava komplikaatio, kuten aivohalvaus, voi olla ensimmäinen tunnistettu oire.

Epäsäännöllisen pulssin tunnistamisesta pitäisi tulla kansalaistaito. Avuksi voi olla verenpainemittari, joiden uusimmat mallit tunnistavat epäsäännöllisen sykkeen. Joskus merkkinä on se, ettei mittari lainkaan anna verenpainelukemaa.

 

Miten eteisvärinä todetaan?

Epäilyn herättyä tarvitaan lääkärintarkastus. Sydänkäyrä (EKG) osoittaa eteisvärinän silloin kun se on käynnissä. Jos eteisvärinä esiintyy kohtauksina, rytmi voi EKG:ta otettaessa olla normaali. Tällöin apua voi olla EKG:n pitkäaikaisrekiströinnistä (Holter).

Harvakseltaan tulevissa eteisvärinän tai muun rytmihäiriön kohtauksissa tulee heti hakeutua EKG:n rekisteröintiin kun oireet ovat käynnissä. On myös pieniä laitteita, joilla EKG:n voi rekisteröidä kotona. Ongelmatapauksissa ihon alle voidaan asentaa rytmivalvuri, joka tarkkailee sydämen rytmiä jopa kuukausia.

Poikkeavan tai sellaiseksi epäillyn sydänrytmin taustalla voi olla monta muutakin syytä, tavallisimpana lisälyönnit.

Lääkäri kiinnittää huomiota sykkeeseen ja verenpaineeseen. Sydänäänet kuunnellaan mahdollisten läppävikojen ja vajaatoiminnan toteamiseksi. Verikokein tarkastetaan muu terveydentila, muun muassa kilpirauhasen toiminta.

 

Mitä haittaa eteisvärinästä on?

Eteisvärinä suurentaa aivoinfarktin, erään aivohalvauksen muodon, riskiä. Toimimattomien eteisten poukamiin syntyy verihyytymiä. Liikkeelle lähtenyt hyytymä kulkeutuu verenkierron mukana aivoihin tai muihin elimiin ja tukkii siellä verenkierron.

Aivohalvausriski vaihtelee suuresti taustatekijöiden mukaan (riskin arvioinnista jäljempänä).

Toinen haitta on sydämen heikentynyt toiminta. Tämä johtuu osin liian nopeasta sykkeestä, mikä on lääkityksellä korjattavissa (ks. sykkeenhallinta). Lisäksi eteisten muodostaman apupumpun toimimattomuus vähentää sydämen pumppaustehoa. Tällöin rasituksen sieto heikkenee eli liikkuessa tulee herkemmin hengästymistä ja väsyvyyttä.

Jos sydän on muuten sairas, eteisvärinä voi laukaista sydämen vajaatoiminnan. Pitkään hoitamattomana jatkunut tiheä eteisvärinä voi sellaisenaankin johtaa sydänlihaksen väsymiseen ja vajaatoimintaan.

Ohimenevätkin eteisvärinän kohtaukset, joita voi pahimmillaan olla useita päivässä, aiheuttavat sydämentykytystä ja huonoa oloa, mikä voi haitata toiminta- ja työkykyä.

 

Kohtauksittainen vai jatkuva eteisvärinä?

Eteisvärinä luokitellaan seuraavasti:

  • Kohtauksittainen. Eteisvärinän kohtaukset loppuvat itsestään. Kohtaukset kestävät enintään viikon, useimmiten korkeintaan pari päivää, usein tunteja tai vain minuutteja. Kohtausten toistumistiheys vaihtelee suuresti.
  • Jatkuva. Rytmi ei palaudu itsestään, mutta on normalisoitavissa hoitotoimilla.
  • Jatkuva pitkään kestänyt. Eteisvärinä on jatkunut jo yli vuoden, mutta normaali rytmi pyritään palauttamaan.
  • Pysyvä. Normaalia rytmiä ei onnistuta saavuttamaan tai siihen ei katsota olevan aihetta pyrkiä.

Usein ajan kuluessa eteisvärinäjaksot tihenevät ja muuttuvat pitkäkestoisemmiksi.

Kuva eteisvärinän luokittelusta: kohtauksittainen tai jatkuva

Kuva muokattu lähteestä: Camm, A. J. ym. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 

 

Mistä eteisvärinä johtuu?

Eteisvärinän taustalla on usein sydänsairaus. Tavallisin on kohonnut verenpaine, joka pitkäaikaisena on kuormittanut sydäntä. Muita mahdollisuuksia ovat läppäviat, sydänlihassairaudet ja sepelvaltimotauti.

Eteisvärinä voi ilmetä myös itsenäisenä, ilman taustalla olevaa muuta sydänvikaa. Itsenäisen eteisvärinän määritelmään liitetään yleensä myös alle 60 vuoden ikä.

Pieni eteisvärinäpotilaiden ryhmä ovat entiset aktiiviurheilijat. Heillä rytmihäiriö alkaa usein hitaan pulssin aikana, kuten nukkuessa.

 

Miten eteisvärinää hoidetaan?

Taustalla mahdollisesti oleva sydänsairaus tai kohonnut verenpaine hoidetaan yleisten periaatteiden mukaan.

Aina on otettava kanta veren hyytymistä estävän hoidon tarpeeseen. Jos tarve todetaan, hoito toteutetaan huolellisesti ja pitkäaikaisesti.

Itse rytmihäiriön hoidossa on kaksi päälinjaa: rytminhallinta ja sykkeenhallinta.

 

Veren hyytymistä vähentävä hoito

Veren hyytyvyyttä vähentämällä voidaan pienentää eteisvärinään liittyvää tukostaipumusta, joista merkityksellisin on aivoinfarkti. Hyytymisen estohoitoa kutsutaan antikoagulaatiohoidoksi (anti=vastaan, koagulaatio=hyytyminen) eli AK-hoidoksi.

 

Kenelle AK-hoito?

Joka kuudes aivoinfarkti liittyy eteisvärinään, ja eteisvärinä lisää aivoinfarktin riskin noin viisinkertaiseksi. Riski vaihtelee kuitenkin jopa 20-kertaisesti, joten näistä keskiarvotiedoista on yksilötasolla kovin vähän apua.

AK-hoito vähentää eteisvärinäpotilaan aivohalvausriskiä noin 60 %. Vähenemä on merkittävä paitsi niillä, joilla riski on muutenkin pieni. Siksi tarvitaan yksilöllistä riskinarviota.

Aivoinfarktin riski arvioidaan CHA2DS2VASc-luokituksella (nimitys tulee riskitekijöiden englanninkielisistä alkukirjaimista ja niiden painoarvosta).

Kustakin riskitekijästä saa 1-2 pistettä seuraavasti:

  • Sydämen vajaatoiminta (1)
  • Kohonnut verenpaine (1)
  • Ikä vähintään 75 vuotta (2)
  • Diabetes (1)
  • Sairastettu aivoverenkierron häiriö (2)
  • Verisuonisairaus (1)
  • Ikä 65-74 vuotta (1)
  • Naissukupuoli (1)

Mitä enemmän pisteitä, sitä suurempi on eteisvärinäpotilaan vuotuinen aivohalvausvaara. Jos pisteitä ei ole lainkaan, kuten tyypillisesti itsenäisessä eteisvärinässä, riski on alle prosentin vuodessa. Jos pisteitä on vähintään kuusi, riski on 10 % vuodessa tai enemmänkin.

Aivohalvausriski vuodessa

Kuva muokattu lähteestä: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC) 2010
 

Merkittäväksi on sovittu vähintään kahden prosentin vuotuinen riski. Tällöin suositetaan AK-hoitoa, koska hoidosta odotettava hyöty on suurempi kuin siihen liittyvä verenvuodon vaara. Jos siis pisteitä on kaksi tai enemmän, suositus on AK-hoito, ellei ole erityistä syytä pidättäytyä siitä.

Jos pisteitä on yksi, yksilöllisen harkinnan mukaan voidaan päätyä AK-hoitoon tai siitä pidättymiseen.

 

Käypä hoito -suosituksen yhteenveto AK-hoidosta eteisvärinässä

Käypä hoito -suosituksen yhteenveto AK-  

NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana.

 

Miten AK-hoito toteutetaan?
Vuoteen 2011 asti ainoa eteisvärinäpotilaiden AK-hoitoon sopiva lääke oli varfariini (Marevan®). Hoidon teho kontrolloidaan INR-verikokeella pyrkien arvoon 2-3. Ks. Antitromboottiset lääkkeet ja Sydänliiton Marevan-hoidon opas.
Uudemmat lääkkeet (apiksabaani, Eliquis®; dabigatraani, Pradaxa®; rivaroksabaani, Xarelto®) on todettu teholtaan ja turvallisuudeltaan varfariinin veroisiksi tai joissain suhteissa jopa paremmiksi. Etuina ovat INR-kontrollien tarpeettomuus ja vähäisemmät yhteisvaikutukset ravinnon kanssa. Haittana on korkeampi hinta ja mahdollisesti se, että vaikutus on hankalampi kumota nopeasti verenvuoto-, tapaturma- ja päivystysleikkaustilanteissa.
Uudet lääkkeet ovat tervetullut vaihtoehto niille, joiden on vaikea saavuttaa vakaata INR-arvoa varfariinihoidossa. Hyvin onnistuva varfariinihoito on edelleen käypä vaihtoehto. On hoitoaiheita, joihin uudempia lääkkeitä ei toistaiseksi ole hyväksytty. Tämä koskee esimerkiksi mekaanisen tekoläpän saaneita. Käytössä on otettava huomioon mahdolliset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa ja munuaisten toiminta, jota on seurattava vähintään vuosittain.
Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat sairausvakuutuksessa rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä. Eteisvärinässä korvattavuuteen vaaditaan hoitavan lääkärin kirjoittama lääkärinlausunto B. Peruskorvattavuus (35 %) voidaan myöntää, kun kyseessä on "ei-läppäperäinen eteisvärinä, joka edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan antikoagulaatiohoitoa, ja varfariinilla ei ole saavutettu tyydyttävää hoitotasapainoa tai varfariinia ei voida haittavaikutusten tai vasta-aiheiden takia käyttää. Tyydyttävällä hoitotasapainolla tarkoitetaan tässä yhteydessä, että INR-arvot ovat varfariinihoidon vakiinnuttua vähintään 60 % hoitoajasta hoitoalueella."
Käytännössä siis peruskorvattavuuden saaminen edellyttää, että ensin on kokeiltu varfariinia, mutta hoito on edellä olevan mukaisesti epäonnistunut. Muutoin potilaan on maksettava koko kustannus (noin 100 euroa kuukaudessa), eikä tämä kerrytä vuosittaista omavastuuosuutta.
Aikaisemmin suositettiin asetyylisalisyylihappoa (ASA) pieniriskisille tai vaihtoehtona AK-hoidolle keskisuuressa riskissä oleville. ASA-hoito on kyllä hiukan tyhjää parempi, mutta selvästi AK-hoitoa tehottomampi. Koska ASA-hoitoonkin liittyy suurentunut verenvuoden vaara, nykyään suositus on käyttää AK-hoitoa myös keskisuuressa riskissä (1 piste) ja pidättyä hyytymisen estohoidosta pieniriskisillä.

 

 

Eteisvärinän rytmihäiriöhoidon linjat: rytminhallinta ja sykkeenhallinta

Rytminhallinnalla tarkoitetaan hoitoa, jossa normaali sinusrytmi pyritään palauttamaan ja ylläpitämään.

Sykkeenhallintaa käytetään, kun normaalia rytmiä ei onnistuta saavuttamaan ollenkaan tai se saavutetaan vain lyhytaikaisesti. Sykkeenhallinta on järkevä myös silloin, kun eteisvärinä on oireeton tai sen aiheuttama oirehaitta on vähäinen. Sykkeenhallintaa tarvitaan muun ohella myös osana rytminhallintapotilaiden hoitoa (silloin kun he ovat eteisvärinärytmissä).

Elämän pituuden ja aivohalvausriskin suhteen rytmin- ja sykkeenhallinta ovat samanarvoiset. Sinusrytmi on kuitenkin parempi kuin eteisvärinä silloin kun se on kohtuullisin ponnistuksin saavutettavissa ja ylläpidettävissä. Elämänlaatuseikat (parempi suorituskyky, vapautuminen häiritsevistä tykytysoireista) painavat usein valinnan rytminhallinnan puolelle erityisesti nuorehkoilla ja aktiivisilla henkilöillä.

Ajan mittaan saattaa käydä niin, että ensin hyvin onnistunut rytminhallinta käy yhä vaikeammaksi. Tällöin voi olla pienemmän riesan tie siirtyä sykkeenhallintaan.

 

Rytminhallinnan toteutus

Jos eteisvärinä on jatkuva, suoritetaan rytminsiirto eli kardioversio.

Jos syke on tiheä, sitä hidastetaan ensin beetasalpaajalla. Jo tämä saattaa normalisoida rytmin. Ellei näin tapahdu, voidaan antaa varsinaista rytmihäiriölääkettä, yleensä lyhyenä tiputuksena suoneen. Jos tämä ei tuota tulosta, annetaan tasavirtasähköisku. Toimenpide on turvallinen mutta kivulias, joten potilas nukutetaan muutamaksi minuutiksi.

Kun sairaalassa on löydetty tehokas ja turvallinen lääkkeellisen rytminsiirron menetelmä, sama voidaan tehdä kotona suun kautta otettavilla lääkkeillä.

Ellei käytössä ole tehokasta AK-hoitoa, rytminsiirto on tehtävä viimeistään 48 tunnin kuluessa kohtauksen alusta. Jos on kulunut pitempi aika tai alkuajankohta on tuntematon, tarvitaan edeltävä AK-hoito. Perinteisesti on aloitettu varfariini, jonka on oltava tehokkaalla hoitotasolla kolmen viikon ajan. Jos halutaan toimia nopeammin, voidaan tehdä sydämen ultraäänitutkimus ruokatorven kautta (rintakehän päältä tehtävä tutkimus ei ole tähän tarkoitukseen riittävän tarkka). Ellei vasemmasta eteisestä löydy hyytymiä, rytminsiirto voidaan tehdä ja samalla aloittaa AK-hoito.

Jos eteisvärinä (kohtauksellinen tai jatkuva) toistuu harvoin, ei välttämättä tarvita ehkäisevää lääkitystä. Jos jatkuvaan lääkitykseen halutaan mennä, yleensä aloitetaan beetasalpaajalla (ks. Sydänlääkkeet/Beetasalpaajat). Se ehkäisee jossain määrin erityisesti rasituksessa tai stressissä alkavaa eteisvärinää. Vaikka eteisvärinä uusisikin, sen aiheuttamat oireet ovat lievemmät, koska beetasalpaaja hillitsee nopeaa sykettä.

Jos beetasalpaaja ei riitä, sen lisäksi tai sijasta voidaan käyttää flekainidia (Tambocor®), propafenonia (Rytmonorm®), sotalolia (Sotacor®, Sotalin®, Sotalol®), amiodaronia (Cordarone®) tai dronedaronia (Multaq®). Aiemmin käytettiin paljon kinidiiniä (Kiniduron®), nykyään vain poikkeustapauksissa. Disopyramidi (Disomet®, Ritmodan®) on kinidiinin tavoin vaikuttava lääke, jonka käyttö on myös ollut vähäistä, ja nyt (lokakuu 2011) lääkkeen saatavuuskin näyttää tyrehtyvän.

Flekainidia tai propafenonia voidaan käyttää silloin, kun sydän on rakenteellisesti terve. Erityisesti sairastettu sydäninfarkti on käytön ehdoton este.

Sotaloli on beetasalpaaja, jolla on suurempina annoksina muutakin rytmihäiriöitä estävää vaikutusta. Käytön aikana, varsinkin alussa, on tarkkailtava EKG:ta. Jos yksi EKG:sta mitattavista aikaintervalleista, QT-aika, on pitkä tai pitenee hoidon aikana, sotalolia ei voi käyttää.

Amiodaroni on tehokkain eteisvärinän estolääke. Se on tietyin varauksin turvallinen sydämelle, mutta sillä on muihin elimiin (iho, silmät, kilpirauhanen, maksa, keuhkot) kohdistuvia haittavaikutuksia, joista osa on vakavia ja saattaa muodostua hoidon esteeksi. Hoito vaatii joka tapauksessa tarkkaa seurantaa. Haittavaikutusten riskin vuoksi amiodaronin käyttö vaatii huolellista harkintaa.

Dronedaroni on amiodaronista kehitetty lääke, jolta suurelta osin puuttuvat tämän haittavaikutukset. Sairastettu sydäninfarkti ei ole käytön este, vaikea tai epätasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta sen sijaan on. Maksan toimintaa on seurattava erityisesti hoidon alussa laboratoriokokein ja on tarkattava mahdollisia keuhko-oireita. Dronedaronia käytetään kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä. Sitä ei saa käyttää pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se on myös kohtalaisen hyvä sykkeenhallintalääke.

Mikään rytmihäiriölääke ei estä eteisvärinää täydellisesti. Siten estolääkityksen aikanakin on varauduttava rytminsiirtoihin niin kauan kuin ei haluta siirtyä sykkeenhallintaan.

Rytminhallinnan erityiskeino on eteisvärinän katetriablaatio. Siinä vasempaan eteiseen viedään verisuoniteitse katetri, jolla radiotaajuisen sähkövirran avulla rytmihäiriöpesäkkeet eristetään. Hoito on vaativa eikä täysin riskitön. Onnistuminen voi olla vain osittainen, ja joskus toimenpide joudutaan toistamaan. Ablaatio sopii lähinnä nuorille usein toistuvista eteisvärinäkohtauksista kärsiville, joilla lääkitys ei riittävästi hillitse häiritseviä oireita.

 

Sykkeenhallinnan toteutus

Peruslääke on beetasalpaaja, joita on useita. Ihanteellista on, jos leposyke saadaan noin 60-80 lyöntiin minuutissa. Jos tätä tavoitetta ei helposti saavuteta, voidaan tyytyä myös alle 110/min pulssiin. Tärkeää on myös, että syke nousee rasituksessa jonkin verran, mutta ei liikaa. Sopiva syke kävellessä on 100-120/min.

Beetasalpaajien vaihtoehtoina ovat sykettä hidastavat kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi), jotka eivät kuitenkaan sovi sydämen vajaatoiminnassa. Beetasalpaaja ja hidastava kalsiuminestäjä voidaan yhdistääkin, jos sykettä ei muuten saada hillityksi. Muissa tilanteissa tätä yhdistelmää ei yleensä käytetä.

Digoksiinia voidaan käyttää yhdessä beetasalpaajan kanssa erityisesti, jos sydämen pumppausvoima on heikentynyt. Digoksiini hidastaa lähinnä lepo-, ei niinkään rasitussykettä.

Joskus eteisvärinä on ilman lääkkeitäkin niin rauhallinen, ettei hidastusta tarvita. Jos syke on haittaavan hidas, tarvitaan tahdistinhoitoa.

Joskus sykettä ei saada lääkkeillä hallintaan tai lääkkeiden käytössä on ongelmia. Tällöin voidaan tehdä eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio ja asentaa kammiotahdistin. Tämä on helpompi toimenpide kuin edellä mainittu eteisvärinän kammioablaatio. Eteiset jäävät värisemään itsekseen vaikuttamatta sykkeeseen.

 

Eteislepatus

Eteislepatus ("flutteri") muistuttaa eteisvärinää, mutta tärkeitä erojakin on. Eteiset sykkivät noin 240 kertaa minuutissa. Kammoihin johtuu yleensä joka toinen - joka neljäs eteislyönti, jolloin pulssi vastaavasti on 120/min, 60/min tai jotain siltä väliltä. Syke on säännöllinen, ellei eteis-kammiojohtuminen vaihtele.

Eteislepatusta hoidetaan paljolti samoilla lääkkeillä kuin eteisvärinää. AK-hoidon periaatteet ovat samat. Lääkkeiden teho voi kuitenkin olla huono, jolloin on harkittava katetriablaatiota, joka on yksinkertaisempi kuin vastaava eteisvärinän toimenpide.

 

Missä eteisvärinää hoidetaan?

AK-hoito toteutetaan perusterveydenhuollossa. Myös sykettä hallitseva lääkehoito onnistuu yleensä siellä.

Rytminhallintaan tähtäävä lääkehoito (beetasalpaajia lukuun ottamatta) vaatii yleensä erikoislääkärin kannanoton, mihin kuuluu sydämen tilan tutkiminen vähintään ultraäänen avulla.

Vaativista toimenpiteistä (ablaatiohoidot) päättäminen ja hoidon toteutus kuuluvat yliopistosairaaloihin.

 

Sosiaaliturva

Useimmat eteisvärinän hoitoon käytetyistä lääkkeistä ovat alemman erityiskorvauksen (72 %) piirissä, mikä edellyttää lääkärin kirjoittamaa B-lausuntoa. Dronedaroni on erityisehdoin B-lausunnon perusteella peruskorvattava (42 %). AK-lääkkeistä varfariini on peruskorvattava. Dabigatraanin 110 milligramman vahvuus on peruskorvattava, 150 mg:n vahvuudella ei vielä (lokakuu 2011) ole korvattavuutta.

Eteisvärinäpotilaan työkyky arvioidaan kuten muissakin sairauksissa toisaalta ammatin vaatimusten, toisaalta sairauden aiheuttaman toiminnanrajoituksen perusteella. Yleensä tärkeämpi seikka kuin eteisvärinä sinänsä on taustalla oleva sydänsairaus ja kokonaistilanne.

Ajokortti

Oireeton eteisvärinä ei ole este autolla ajolle. Ryhmän 1 ajokortin saa (tai sen saa pitää), jos rytmihäiriö ei vaikuta merkittävästi tajunnantasoon tai toimintakykyyn. Ajamisen este on merkittävästi tajunnantasoon tai toimintakykyyn vaikuttava toistuva rytmihäiriö, joka ei korjaudu lääkehoidoilla tai hoitotoimenpiteillä. Vaativamman ryhmän 2 ajokortin este on sama, kuitenkin ilman määrettä "merkittävästi".

1
2
3
4
5
6
Jaa sivu: Bookmark and Share
 
Info
Sulje

Hakuohje

Sisällöstä voi hakea tietoa vapaalla sanahaulla (Hae sisällöstä) tai asiasanahaulla (Hae asiasanoilla).

Vapaa sanahaku käy läpi tekstisisällöt, otsikot ja kuvatekstit.

Asiasanahaku hakee sisällön metatiedoista vastaavuutta sisällön Tero- ja Mesh-metatietoihin.

Haku käyttää oletusarvona hakusanojen välissä TAI-operaattoria.

Haku ei tee eroa suurten tai pienten kirjainten välillä.

Hakusanan voi katkaista asteriskilla eli tähtimerkillä (*) sanan lopusta, mikä on hyödyllistä eri taivutusmuotojen etsimisessä.