Sisältöön Sivukartta Palaute Tulosta

Sydänliitto

 
 
 
 
 

Antitromboottiset lääkkeet

Monet sydän- ja verisuonisairaudet aiheuttavat verihyytymää, tromboosia. Liiallisen hyytymistaipumuksen hillintä antitromboottisilla lääkkeillä on siten oleellinen osa näiden tautien hoitoa.

 

Verihiutale-estäjiä käytetään ensisijaisesti valtimotromboosin estoon. Hoito perustuu asetyylisalisyylihapon (ASA) ja määrätapauksissa ASAn ja klopidogreelin tai uudempien verihiutaleiden P2Y12-reseptorin salpaajien yhdistelmään. Akuuttitilanteissa käytetään lyhytaikaisesti hepariinijohdosta ja valikoidusti glykoproteiini IIb/IIIa:n salpaajia.

Laskimopuolen trombooseissa, eteisvärinässä ja tekoläppäpotilailla varfariini on edelleen tehokas ja edullinen lääke silloin kun hoito onnistuu. Dabigatraanin, rivaroksabaanin ja muiden uudempien lääkkeiden asema vakiintuu kokemuksen ja tutkimustiedon karttuessa.

Samoin kuin tromboosin synty siihen vaikuttavat lääkkeet voidaan jakaa verihiutale-estäjiin ja hyytymistä ehkäiseviin antikoagulantteihin. Lisäksi on fibrinolyyttisiä lääkkeitä, joilla pyritään liuottamaan jo syntynyt hyytymä osassa sydän- ja aivoinfarkteja sekä vaikeissa laskimotrombooseissa ja keuhkoembolioissa.

Keskeisten antitromboottisten lääkkeiden luokittelu.  

  Keskeisten antitromboottisten lääkkeiden luokittelu.

 

 

Verihiutale-estäjät

Verihiutele-estäjät ehkäisevät trombosyyttien (verihiutaleiden) aktivoitumista ja yhteentakertumista eli kokkaroitumista (aggregaatiota). Ne estävät veren haitallista hyytymistä ennen kaikkea valtimoissa.

Eniten käytetty verihiutale-estäjä on ASA. Se vaikuttaa estämällä syklo-oksygenaasientsyymiä (COX-1) verihiutaleissa, jolloin trombosyyttien kokkaroitumista edistävän tromboksaanin muodostus vähenee. Estovaikutus on pysyvä, joten vaikutus väistyy vasta kun lääkkeen käyttö on lopetettu ja uusia verihiutaleita on ehtinyt muodostua vähitellen noin viikon kuluessa. Tromboosin estoon ASAa käytetään pienempänä annoksena kuin särkylääkkeenä, hoitosuositusten mukaan 75-150 mg vuorokaudessa. Suomessa annokseksi on vakiintunut 100 mg/vrk. Suuremmasta annoksesta ei ole hyötyä, mutta haitat lisääntyvät.

ASA parantaa ennustetta sydäninfarktin, muiden sepelvaltimotautikohtauksien ja pallolaajennuksen jälkeen sekä merkittävästi myös vakaaoireisen sepelvaltimotaudin ennustetta. Siten se kuuluu kaikkien sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon, ellei yliherkkyyttä tai muuta selvää estettä ole. Usein yliherkkyysepäily osoittautuu altistuskokeessa aiheettomaksi. Todellista yliherkkyyttä voidaan tarvittaessa hoitaa siedätyksellä. ASA on paikallaan myös tukkivien aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen ja perifeerisessä valtimotaudissa. Aivoverenkiertohäiriöissä (lukuun ottamatta sydänperäisiä embolioita) ASAn ja dipyridamolin yhdistelmä on osoittautunut pelkkää ASAa tehokkaammaksi.

Terveiden henkilöiden ehkäisylääkityksenä ASAan suhtaudutaan aiempaa kriittisemmin, sillä se kaksinkertaistaa ruoansulatuskanavan verenvuodon riskin. Aivoverenvuodon vaara lisääntyy noin kolmanneksella, mutta absoluuttinen riski on silti hyvin pieni. Jos valtimotautitapahtuman riski on vain pieni tai kohtalainen, ASAn riski-hyötysuhde voi jäädä epäsuotuisaksi.

Toinen keskeinen verihiutale-estäjien ryhmä on trombosyyttien P2Y12-reseptorin salpaajat, joiden vaikutuksesta ADP:n tähän reseptoriin sitoutuminen ja verihiutaleiden aktivaatio estyvät. Ensimmäinen tämän ryhmän lääke oli tienopyridiineihin kuuluva tiklopidiini. Vasta ASAn ja tienopyridiinin yhdistelmän käyttö teki mahdolliseksi pallolaajennuksen laajamittaisen käytön, koska yhdistelmä estää tehokkaasti verkkoputkitukkeumaa aiheuttamatta kohtuutonta vuotoriskiä.

Tiklopidiinilla oli haittavaikutuksia, minkä vuoksi se pian korvautui klopidogreelilla, joka olikin pitkään käytännössä ainoa P2Y12-reseptorin salpaaja. Käyttöaiheiksi on vakiintunut yhteiskäyttö ASAn kanssa vuoden ajan sepelvaltimotautikohtauksesta. Toinen yhteiskäytön syy on verkkoputken asennus sepelvaltimoon, jolloin hoitoaika vaihtelee taudinkuvan ja käytetyn verkkoputken mukaan kuukaudesta vuoteen. Yksinään pitkäaikaisesti käytettynä klopidogreeli on ASAn veroinen, jopa hivenen tehokkaampi, mutta korkea hinta on rajoittanut sen käytön pakottaviin tapauksiin. Hiljattain markkinoille tulleet geneeriset klopidogreelivalmisteet ovat alentaneet kustannuksia merkittävästi.

Klopidogreelin heikkouksia ovat akuuttitilanteissa vaikutuksen melko hidas alkaminen, yksilöittäin vaihteleva teho ja mahdollisesti eräät lääkkeiden yhteisvaikutukset. Vaihtoehdoksi on tullut prasugreeli, joka on hyväksytty eräin rajoituksin käyttöön pallolaajennuksella hoidettavassa sepelvaltimotautikohtauksessa.

Kuten ASAn, myös tienopyridiinien (klopidogreeli ja prasugreeli) aiheuttama trombosyyttiesto on palautumaton kussakin verihiutaleessa. Lupaavia tuloksia pienemmästä vuotoriskistä on saatu tikagrelorista, joka salpaa P2Y12-reseptorin palautuvasti.

Verihiutale-estäjistä on mainittava vielä glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjät (absiksimabi, eptifibatidi, tirofibaani), joita käytetään suonensisäisesti sepelvaltimotautikohtauksissa ja niihin liittyvissä pallolaajennuksissa.

Antikoagulantit

Akuuttikäyttöön tarkoitettujen hyytymisenestolääkkeiden, antikoagulanttien, kanta-aine on hepariini. Se on epäsuora trombiinin estäjä, joka yhdistyneenä veressä luonnostaan kiertävän antitrombiinin kanssa kiihdyttää tämän vaikutusta, mikä vie tehoa trombiinilta, tekijä Xa:lta ja vähäisemmässä määrin muilta hyytymistekijöiltä. Hepariini annetaan suoneen. Annostelu on vaikeasti ennakoitavissa ja vaikutus on kontrolloitava aPTT-verikokeella, minkä vuoksi vaihtoehtojen tultua saataville sen käyttö on jäänyt vähiin.
Hepariini on vaihtelevanpituisten polysakkariketjujen seos; keskimäärin sakkaridiyksikköjä on 45. Pienimolekyyliset eli lyhytketjuiset hepariinit ovat kanta-aineen johdoksia, joista on pilkottu "turhat rönsyt" pois, ja jäljelle on jäänyt noin 15 sakkaridiyksikköä. Estovaikutus kohdistuu lähinnä tekijä Xa:han. Annostelu on ihonalaisina ruiskeina kahdesti vuorokaudessa (estohoidossa vain kerran vuorokaudessa), annos on painon mukainen eikä tehoa mittaavia verikokeita yleensä tarvita. Suomessa yleisimmin käytetty pienimolekyylinen hepariini on enoksapariini.

Vielä karsitumpi versio hepariinista on viisi sakkaridiyksikköä sisältävä fondaparinuuksi, jonka vaikutus on varsin spesifisesti tekijä Xa:han.

Hepariinijohdoksia käytetään syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoitoon ja estoon. Lisäksi niitä käytetään sepelvaltimotautikohtauksen akuutissa vaiheessa ja pallolaajennuksen yhteydessä.
Akuuttikäytössä hepariinijohdosten vaihtoehtoina ovat suorat trombiinin estäjät lepirudiini ja bivalirudiini.
Pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon kulmakivi on pitkään ollut varfariini. Se estää K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden synteesiä maksassa. Hoidon teho kontrolloidaan INR-verikokeella, jonka tavoitearvo on yleensä 2-3. Hoidon alkuvaiheessa käytetään yleensä hepariinijohdosta ja varfariinia samanaikaisesti, koska sopivan varfariiniannoksen löytäminen vie aikaa. Silloinkin kun hoitotaso on saavutettu, kestää muutaman päivän ennen täyttä vaikutusta kaikkiin hyytymistekijöihin. Varfariinilla on runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, joten tehostettu INR-seuranta on tarpeen kun lääkitys muuttuu. K-vitamiinia sisältävä ravinto heikentää varfariinin tehoa. K-vitamiinia on erityisesti vihreissä kasviksissa, joiden syömistä ei kuitenkaan pidä välttää, mutta päivittäiset annokset on pidettävä kohtalaisen vakioina.

Varfariinia käytetään syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoitoon. Hoito voi olla määräaikainen, 3-6 kuukautta, jos tromboosin aiheuttanut tekijä on tilapäinen, esimerkiksi leikkauksen aiheuttama liikkumattomuus. Jos altiste on pysyvä, kuten eräissä perinnöllisissä hyytymishäiriöissä, hoito on pitkäaikainen.

Eteisvärinä, sekä pysyvä että puuskittainen, on varfariinihoidon keskeinen aihe, koska sillä voidaan estää sydänperäisestä embolisaatiosta aiheutuvia aivohalvauksia. Jos tuore eteisvärinä on kestänyt yli kaksi vuorokautta, rytminsiirron voi tehdä vasta vähintään kolmen viikon tehokkaan varfariinihoidon jälkeen. Pitkäaikaisen varfariinihoidon tarve riippuu tromboembolian vaarasta ja toisaalta vuotovaarasta, joita kumpaakin voidaan arvioida omalla riski-indeksillään. Hyytymisen estolääkitystä ei tarvita esimerkiksi alle 60-vuotiaan muuten sydämeltään terveen henkilön eteisvärinässä.
Myös mekaaniset tekoläpät ovat pitkäaikaisen varfariinihoidon aihe.

Varfariinihoito koetaan joskus hankalaksi laboratorioseurannan sekä lääke- ja ravintoyhteisvaikutusten vuoksi. Joskus parhaista yrityksistä huolimatta hyvää hoitotasapainoa ei saavuteta, vaan ajellaan tehottomuuden ja suurentuneen vuotoriskin vuoristorataa. Vaihtoehdoksi oli joitakin vuosia sitten nousemassa suun kautta otettava trombiinin estäjä ksimelagatraani (kuva), joka kuitenkin kaatui maksasivuvaikutuksiin. Nyt käyttöön on saatu dabigatraani, jolla on vakioannos, laboratorioseurantaa ei tarvita eikä varfariinin tyyppisiä interaktioita ole. Varjopuolia ovat korkea hinta, kahdesti vuorokaudessa annostelu sekä se, ettei mahdollisessa vuototilanteessa tai päivystysleikkaukseen jouduttaessa ole tehokasta vaikutuksen kumoajaa.

Muita uusia vaihtoehtoja ovat suun kautta otettava tekijä Xa:n estäjä rivaroksabaani ja toiset samantyyppiset lääkkeet.

Hyytymisjärjestelmä

Veren hyytyminen on mutkikas ja elämälle välttämätön tapahtuma, kuten huomataan silloin, kun järjestelmä ei toimi (mm. hemofilia).

Hyytyminen voidaan karkeasti jakaa kahteen vaiheeseen. Ensimmäisen vaiheen hoitavat verihiutaleet (trombosyytit), jotka tunnistavat nopeasti verisuonivaurion paljastamat suonen sisäkerroksen (endoteelin) alaiset kudokset. Verisuonivaurio voi syntyä vaikkapa puukolla, jolloin hyytymistapahtuma on toivottu ja estää vammautuneen vuotamasta kuiviin. Vaurio voi kehittyä myös sairauden seurauksena, kuten valtimonkovettumaplakin revetessä.

Kummassakin tapauksessa verihiutaleet aktivoituvat ja lähettävät kemiallisia viestejä toisille verihiutaleille, jolloin vauriokohtaan takertuu ensin riittävä määrä verihiutaleita vuodon tukkimiseksi, ja samalla toiset signaalit supistavat vaurioitunutta suonta vähentäen veren virtausta siinä.
Trombosyyttitulppa on kuitenkin löyhä. Sekä kudosvaurio että verihiutaleista lähtevät signaalit aktivoivat hyytymisjärjestelmän. Siihen kuuluu 13 numeroitua valkuaisainetta ja lisäksi muita tekijöitä. Muiden hyytymistekijöiden vaikutuksesta kymmenes tekijä, faktori X (FX) aktivoituu tekijäksi FXa. Tämä puolestaan aktivoi protrombiinin trombiiniksi, joka taas muuttaa liukoisen fibrinogeenin säikeiseksi fibriiniksi. Fibriinin muodostama sitkeä verkko vakauttaa verihiutaletulpan vuotokohdan paikka-aineeksi. Elimistön fibriiniä hajottava järjestelmä viimeistelee työn poistamalla mahdollisen ylimääräisen fibriinin. Hyytymistekijät syntetisoidaan maksassa, mihin tarvitaan K-vitamiinia. Siksi maksakirroosissa ja K-vitamiinin imeytymishäiriöissä on verenvuototaipumus.
1
2
3
4
5
6
Jaa sivu: Bookmark and Share
 
Info
Sulje

Hakuohje

Sisällöstä voi hakea tietoa vapaalla sanahaulla (Hae sisällöstä) tai asiasanahaulla (Hae asiasanoilla).

Vapaa sanahaku käy läpi tekstisisällöt, otsikot ja kuvatekstit.

Asiasanahaku hakee sisällön metatiedoista vastaavuutta sisällön Tero- ja Mesh-metatietoihin.

Haku käyttää oletusarvona hakusanojen välissä TAI-operaattoria.

Haku ei tee eroa suurten tai pienten kirjainten välillä.

Hakusanan voi katkaista asteriskilla eli tähtimerkillä (*) sanan lopusta, mikä on hyödyllistä eri taivutusmuotojen etsimisessä.