|
| Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä, ATR:n salpaajien ja aldosteroniantagonistien vaikutuskohdat. |
Verenpaineen lasku tai plasmavolyymin pieneneminen saavat aikaan
reniini-entsyymin erittymisen munuaisista. Reniini ja
angiotensiinikonvertaasi (ACE) saavat aikaan biologisesti
aktiivisen angiotensiini II:n (AT II) muodostumisen. AT II supistaa
voimakkaasti verisuonia ja siten nostaa verenpainetta. AT II myös
kiihottaa sileiden lihassolujen lisääntymistä, mikä voi johtaa
valtimoiden seinämien paksuuntumiseen ja verenpaineen nousun
vakiintumiseen. Toisaalta AT II säätelee sydänlihassolujen
ohjelmoitua kuolemaa (apoptoosia). Fibroblastien lisääntyminen
lisää sydänlihaksessa olevaa sidekudosta ja jäykistää sitä.
AT II:lla on kudoksissa kaksi reseptoria, tyyppi 1 ja tyyppi 2.
Lähes kaikki merkittäviksi tiedetyt vaikutukset välittyvät tyypin 1
reseptorien kautta.
Jos siis salvataan AT II:n vaikutus tyypin 1 reseptoreihinsa,
estetään valtaosa sen biologisista vaikutuksista, jolloin kohonnut
verenpaine laskee ja sydänlihakseen kohdistuvat haitat lievenevät.
Tällä tavoin vaikuttavia lääkkeitä kutsutaan
angiotensiinireseptorin salpaajiksi (ATR:n salpaajat) tai
angiotensiini II -antagonisteksi.
Mihin tarvittiin ATR:n salpaajia, kun meillä oli jo ennestään ACE:n
estäjät, joiden vaikutuksesta AT II:n muodostus vähenee? Saattaa
olla edullista estää AT II:n haittavaikutukset suoraan
kohdekudoksissa. AT II:ta syntyy myös ACE:stä riippumatonta reittiä
kymaasi-nimisen entsyymin vaikutuksesta. Luontoa on vaikea huijata:
kun ACE estyy, kymaasivälitteinen AT II:n synteesi lisääntyy (ns.
escape-ilmiö).
Mihin sitten enää tarvitaan ACE:n estäjiä, kun haitallisen AT II:n
vaikutus estetään suoraan? ACE:n estäjillä on vaikutus, jota ATR:n
salpaajilla ei ole: bradykiniinin hajoaminen estyy. Bradykiniini on
voimakas verisuonten laajentaja, joten siitä saattaa olla hyötyä
kohonneessa verenpaineessa ja sydämen vajaatoiminnassa.
On jonkin verran näyttöä, että hoidettaessa kohonnutta
verenpainetta ATR:n salpaajilla eteisvärinä estyisi tehokkaammin
kuin joillain muilla verenpainelääkkeillä. Sitten kun eteisvärinä
on jo ilmaantunut, tällaista estovaikutusta ei enää näytä olevan.
ATR:n salpaajia kutsutaan myös 'sartaaneiksi', koska tämä loppuosa
on niiden kaikkien nimessä: losartaani oli ensimmäinen. Muut
Suomessa saatavilla olevat ATR:n salpaajat ovat eprosartaani,
kandesartaani, olmesartaani, telmisartaani ja valsartaani. Ne on
kaikki hyväksytty käytettäväksi kohonneen verenpaineen hoitoon.
Osalla käyttöaiheena on myös sydämen vajaatoiminta ja
verisuonitautitapahtumien ennaltaehkäisy, kullakin oman
tutkimusnäyttönsä mukaan.
Kumpi siis, ACE:n estäjä vai ATR:n salpaaja, kun molemmat
vaikuttavat samaan RAA-järjestelmään ja käyttöaiheet ovat samat?
Toistaiseksi ACE:n estäjät ovat olleet etusijalla, koska niillä
pitempään käytössä olleina on ollut monipuolisempi tutkimusnäyttö
ja halvempi hinta. ATR:n salpaajia on suositettu käyttämään niille,
joille ACE:n estäjät eivät sovi yskän vuoksi. ATR:n salpaajien
tutkimusnäyttö on lisääntynyt ja rinnakkaisia valmisteita tullut
markkinoille. Jo tähänkin asti ATR:n salpaajat ovat erityisesti
avohoidon verenpainelääkkeinä olleet suosittuja, koska
sivuvaikutusprofiili on lumelääkkeen luokkaa.
Teoriassa ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan yhteiskäyttö saattaisi
olla tehokkaampi kuin kumpikaan erikseen. Tutkimuksissa haitat ovat
kuitenkin ylittäneet hyödyt. Täten yhteiskäyttö sopii korkeintaan
joihinkin tilanteisiin, kuten hankalaan sydämen
vajaatoimintaan.
